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写

在

前

面

我很敬佩他，除了病人，他的生活都是书，看书、评书、写书……“进学致和，行方思远。”

他叫沈凌，医院呼吸科医生，从医十余年，始终保持着一颗好奇之心、一种好学精神和一份好问态度。沈凌说，没有哪一个医生一辈子不误诊，但想做一个好医生却不应该放过任何一个错误诊断或者漏诊的病例，从中认真吸取经验教训。为此，沈凌收集和记录了部分自己接诊过的疑难疾病，希望通过汇集成书能够再造福患者。

今天起，我们的订阅号将选取市一“福尔摩斯”的部分作品，陆续分享给大家！虽然有些专业，但仔细品读也着实有趣。

引言

还记得看《豪斯医生》时那些最终被豪斯诊断出来的疑难病吗？记得那时还在读研，心中非常崇拜这些神一样的人物。其实真实的医生每天都会遇到各种各样的病人，俗话说没有一片相同的叶子，病人也没有一个是重样的。临床医生这个职业吸引人的地方就在于你每天都会面临着挑战和难题，而当你克服这些难题后，一种难以名状的成就感会让你兴奋很长时间。当然诊断疑难病绝对不是一件轻松的事情，你的扎实功底和你的快速反应都是必备的。接下来这个故事中就有这么一个让人印象深刻的疑难病。

多系统表现多学科会诊众说纷纭

一元论解释一关键化验解开谜底

产后阴道出血2月余，以贫血收住院

一天夜班遇到了小黄，我打了个招呼问了句：“最近有没有遇到什么疑难病让兄弟‘解解馋’？”因为我知道小黄也是个疑难病爱好者。小黄说：“看你，几天没听到什么疑难病就难受，不过最近碰到一个疑难病还真是有点挑战性，不过当时我一下子就看出来了。”“是吗？那就快告诉我！”“好的，不过我可要卖个关子，先不告诉你最后的结果，让你来判断一下是什么病，如何？”“好！”

我打心眼里喜欢这样的挑战。小黄给我娓娓道来。“病人的情况是这样的：患者是位女性，26岁，因为产后阴道出血2月余，乏力、心慌半月，发热4天入院。患者2个多月前在我院行剖宫产，产后51天仍有出现阴道出血，出血量不多，接近月经干净时出血量，断断续续，就诊我院予‘产复康颗粒’服用，但仍有阴道间断少量出血，但从没有腹痛。在入院半个月前患者服用‘云南白药’口服，阴道出血停止。半月前患者出现乏力、心慌、没有活动后气促，伴有恶心、呕吐，纳差，每天的饮食量约以前的四分之一，无黑便、无尿色深黄。4天前无明显诱因下出现发热，最高体温38.4℃，下午发热，无畏寒、寒战，并有两侧乳房胀痛，来我院门诊，查血常规示：白细胞13.0×/L，中性粒细胞77.1%，血红蛋白76g/L，血小板×/L，考虑‘乳腺炎’，予‘头孢他定’抗感染治疗，症状较前有所缓解，仍感心慌、乏力，拟‘贫血’收住入院。”

入院后发现多系统病变

我说：“乍一听这个病例也很普通嘛。是一个贫血的患者，可能是产后阴道出血过多导致的。”小黄笑道：“别急，好戏还在后头呢！入院后查体最主要的体征有两个，一是贫血貌明显，一是心率快，达次/分，其他的肺部和腹部体征都没有。不过检查发现的问题就多啦，上腹部超声检查显示肝内多发结节，肺部CT发现右下肺底有一小结节；大便隐血++；甲状腺功查T3~3.80μg/L↑，T4~.90μg/L↑，FT3~18.78pmol/L↑，FT4~53.09pmol/L↑，TSH0.mIU/L↓，TPO-Ab63.8kU/L；甲状腺球蛋白.74μg/L。患者仍有高热、心悸的症状，结合甲状腺功能结果，主管医生就考虑甲状腺功能亢进症了，于是加用甲疏咪唑（赛治）控制甲亢，口服倍他乐克减慢心室率、忌碘饮食。”

从甲状腺功能检查和病史中发现误诊端倪

我问道：“是不是因为甲亢控制不好才找你会诊的呢？”小黄说道：“是的，考虑甲亢当天患者的心率一度到达次/分，当时接到主管医生电话，第一句就是说有个甲亢危象的病人要我来看一下。不过当我看完病史，特别是这个甲状腺功能的化验单，我对他说的第一句话就是这个病人不是原发性甲亢。”我好奇地问：“所有的甲状腺素包括游离的都增高，而TSH下降，这难道不是原发性甲亢的表现吗？”小黄说道：“甲亢是可能出现这样的结果，但问题出在哪里呢？首先是病史上患者既往无任何甲亢的临床表现，短时间出现这就不符合；其次甲亢患者很少有严重贫血；再次是这个病人有多器官损害的表现，要尽量用一元论来解释，甲状腺功能的改变可能是其中一个结果，而不是原因。”

医学上的“一元论”

在临床工作中，即将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括。

在迷雾中用一元论解释患者多系统表现

我说道：“是吗？这是不是所谓的天机呢？那究竟是什么问题呢？”小黄说：“结合患者的病史，分娩后持续阴道流血一个月，肝和肺都有病变，我个人考虑有妇科肿瘤，首先就是绒癌，所以我建议他们立即查一下HCG，接下来请妇产科医生来一下。”我说：“那结果如何？”小黄说：“结果有点令人奇怪，β-HCG只有.2IU/L，增高的程度不明显，所以妇科医生还考虑患者是不是又怀孕了，于是找患者本人和其丈夫不停地询问有没有避孕，搞的两个人从开始说没有到最后不断询问下不好意思地说可能有吧。后来主管医生因为患者有便血，还考虑消化道出血的情况，甚至还打算让患者做一下胃镜和肠镜。”我问：“后来主管医生有没有再找过你？”小黄说：“找过，也把这个情况告诉我了，我也把这个情况告诉了楚院长，他说将血液稀释不同的浓度后再测一下HCG。”我说道：“结果我猜到了，一定是发现HCG高得离谱，然后最后确诊绒癌了。”小黄说：“是的，当我们通过稀释多个试管后发现即使稀释一千倍也有很高的浓度，最后得出血β-HCG20万IU/L。”

肝脏MR显示肝脏内多发低密度肿块

肺部CT示右下叶胸膜下一转移性小结节

关于案例的疑问和解释

我问道：“我有两个问题请你解释一下，一个是为什么直接测HCG时浓度并不高，而稀释后有如此高的浓度？第二个问题是为什么绒癌会有甲亢的表现？”小黄回答道：“这就是这个病例中我们要收获或者说学习到的东西。为什么最初HCG不高呢，原因有两个：一是实际HCG的浓度太高了，导致与试剂里的抗体广泛结合后封闭了所有的位点，包括与显色剂结合的位点，这就是抗体封闭效应；二来是试剂的测定其实是有一个区间的，它只能测定一定浓度范围内的激素含量。所以高浓度的激素只有通过稀释才能解决。”小黄喝了口水，继续说道：“至于绒癌会有甲亢的症状，其实也很简单，HCG这个东西有类似TSH的结构，会刺激甲状腺生成和释放甲状腺素。所以现在不是发现很多妊娠期女性有潜在甲亢或者甲减的情况吗？而且孕期监测甲状腺功能也是一种常规检查了。”我又有一个疑问，抓紧时间：“绒癌在我的印象中好象只有在妊娠期才有，怎么产后还会出现呢？”小黄说：“那是你看书不够认真或者你只是听到老师的一面之词。的确产后的女性发现绒癌的可能性小，但毕竟还是有的，有的妇产科医生可能一辈子没遇到，所以困住了自己的思维。本例患者我当时还注意到肝脏多发占位和肺的小结节，而我们知道绒癌是容易出现血道转移的，所以我当时也马上考虑是绒癌。”我说：“谢谢！听到这么经典的病例，全面了解的内分泌知识和检验方面的知识，真是一句话，长见识了。”