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别名：母体血管灌注不良，MVM，胎儿血管灌注不良，FVM，急性组织学绒毛膜羊膜炎,原因不明性绒毛炎，VUE，绒毛周围大量纤维蛋白沉积，MPVFD，母体面底板梗死,MFI，慢性组织细胞性绒毛间隙炎

来源：RavishankarS,RedlineRW.WhatObstetriciansNeedtoKnowAboutPlacentalPathology.ObstetGynecolClinNorthAm.;47(1):29-48.

整理：出生缺陷咨询工作站

日期：年6月9日

急性绒毛膜羊膜炎被认为是一种临床诊断或组织学诊断，但二者的关系尚未完全明确。HCA最常见于早产，胎膜破裂时间延长是一个重要危险因素。HCA临床后遗症可由感染或免疫反应导致。HCA和多种围生期并发症有关，包括新生儿败血症、呼吸并发症高风险、坏死性小肠结肠炎以及神经功能障碍（包括脑瘫）。值得一提的是，重度（2级）胎儿炎症反应和脑瘫有关。HCA还可引起胎盘早剥。绒毛膜羊膜炎和母体不良结局有关，包括子宫内膜炎和败血症。

原因不明性绒毛炎(Villitisofunknownetiology,VUE)指母体T细胞和组织细胞浸润绒毛膜绒毛但未见感染征象。虽然必须排除感染因素才能作出诊断，但尚无标准指南用于感染评估。重要的是，VUE具有非常典型的组织学特征，可同常见致病菌感染进行鉴别。

VUE并无特异性大体表现，但可见无血管绒毛或绒毛周围纤维素沉积增多，如胎盘受累面积较大，二者可同时发生。

VUE的特征为绒毛膜绒毛中淋巴细胞和组织细胞呈局灶性或斑块状浸润，与正常胎盘实质相间存在（图7）。通常为混合类型细胞浸润，偶尔见少量中性粒细胞和巨细胞。如发现广泛性中性粒细胞、浆细胞浸润或真性坏死性肉芽肿性炎症，应怀疑存在感染。VUE按病变发生部位可分为3种情况：

1.仅累及远端/终末绒毛。

2.累及近端/干绒毛，偶尔侵及绒毛膜板。此类型和闭塞性胎儿血管病有关。这是因为炎症可扩散至干绒毛或绒毛膜板血管，导致管腔闭塞，从而形成无血管绒毛。

3.主要或仅累及底板固定绒毛及相邻终末绒毛。经常可见慢性蜕膜炎伴浆细胞浸润，又称为淋巴浆细胞性蜕膜炎。

根据每个病灶内的相邻绒毛数量可对VUE进行分级。低级别慢性绒毛炎的每个病灶的绒毛数量不足10个，仅见于1个切片者为局灶性，见于1个以上切片者为多灶性。高级别慢性绒毛炎每个病灶有10个以上绒毛，呈散在或弥漫性分布，后者有30%的终末绒毛受累。高级别弥漫性慢性绒毛炎也和绒毛周围纤维素沉积有关。

图7.绒毛炎。淋巴组织细胞浸润局限于远端/终末绒毛，周围有少量纤维素呈斑块状沉积（HE染色，原始放大倍数x10）。

VUE是一种比较常见的胎盘病变，可累及5-15%的孕晚期胎盘。低级别类型可能不会造成严重临床后果。然而，高级别绒毛炎，尤其伴闭塞性胎儿血管病者，和神经功能结局不良有关。高级别VUE有10-25%的再发风险，同宫内生长受限有关。

值得注意的是，有少数临床相关致病菌可使胎盘呈现典型的绒毛炎组织学特征，包括但不限于下述类型。

急性绒毛炎是一种罕见的胎盘病变，最常见于母体败血症伴急性绒毛膜羊膜炎（见上文）或单核细胞增多性李斯特菌感染。不同于由上行性宫内感染引起的急性绒毛膜羊膜炎，急性绒毛炎是由母血直接感染绒毛所致。李斯特菌性胎盘炎的组织学特征为中性粒细胞性绒毛间质脓肿，体积较大者可用肉眼观察到。另外可见急性坏死性绒毛膜羊膜炎，可采用银染或组织革兰氏染色，通常在脓灶中央发现致病菌。

巨细胞病毒性胎盘炎的最常见病因为原发性感染，可见慢性绒毛炎典型“TORCH（弓形虫、其他[梅毒、水痘-带状疱疹病毒、细小病毒B19）、风疹、巨细胞病毒以及疱疹”样征象。不同于VUE，其病灶呈弥漫性不均匀分布。典型特征为浆细胞浸润伴大量组织细胞，偶见淋巴细胞以及组织损伤，包括纤维化、水肿、含铁血黄素沉积，可单独或同时出现。胞核和胞质内可见特征性鹰眼状包涵体（图8A），尤其常见于胎儿血管内皮细胞和绒毛间质细胞。然而，并非所有患者都会出现这种改变，胎盘表现可能因感染孕周及其持续时间的不同而有所差异。其他表现包括绒毛周围纤维素沉积增多甚至过度（见后文）(S.Ravishankar,unpublisheddata,)。免疫组化分析是一种有用的检测方法，尤其是在病毒包涵体罕见或难以识别时。

细小病毒B19是造成孕中期流产以及贫血性胎儿水肿的一个重要病因。大体上和低倍镜下的胎盘表现类似胎儿水肿：胎盘肿大，呈灰白色，伴弥漫性绒毛水肿。进一步检查可见胎儿循环内晚幼红细胞以及红细胞前体细胞显著增多。如在这些细胞内发现“毛玻璃”核包涵体（图8B），可确诊此病。免疫组化分析以及适当的母体血清学检测也有助于诊断。

图8.(A)巨细胞病毒感染的绒毛间质细胞内可见特征性鹰眼状包涵体（箭头）（放大40倍）。(B)胎盘胎儿晚幼红细胞可见细小病毒包涵体（箭头）；循环胎儿有核红细胞明显增多以及绒毛水肿，提示胎儿水肿（HE染色，放大60倍）。

先天性梅毒感染的胎盘大体表现包括体积增大、重量增加。局限于脐静脉周的坏死性脐带炎是一种罕见但特异的表现。镜下可见绒毛增大、慢性绒毛炎伴浆细胞浸润以及内皮和成纤维细胞增殖。另外也可见慢性蜕膜炎伴浆细胞浸润，但无特异性。

寨卡病毒是近年开始在中南美洲流行的一种虫媒病毒感染。孕妇感染后发生严重胎儿畸形（主要为小头畸形）以及不良临床结局的风险将会升高。先天性传播和胎盘病变的发生机制有待明确。早期小规模病例报告发现其主要特征为Hofbauer细胞增殖，不伴严重的急慢性绒毛炎。近期一项综述分析了87例寨卡病毒感染孕妇分娩的胎盘。结果发现，大多数仅见轻度非特异性改变，但除外胎儿和婴儿先天性畸形病例胎盘，此类胎盘表现以高级别绒毛炎的TORCH样征象为主，可伴其他异常，包括绒毛间质病变(RedlineandRavishankar,unpublisheddata,)。

绒毛周围大量纤维蛋白沉积/母体面底板梗死

绒毛周围大量纤维蛋白沉积(Massiveperivillousfibrindeposition,MPVFD)和母体面底板梗死(Maternalfloorinfarction,MFI)是两种密切相关的罕见原发性胎盘病变，具有特异性大体和组织病理学特征。准确诊断非常重要，因为它们和不良妊娠结局以及后续妊娠再发风险升高有关。虽然随着妊娠进展绒毛周围会出现生理性纤维素沉积，但MPVFD和MFI发生的是病理性纤维素沉积。MPVFD指大体观察到≥25%-50%的胎盘实质受累，和/或镜下观察到单个胎盘全层切片内≥25%-50%的区域受累（从胎儿面到母体面）（图9A）。MFI大体上可见基底绒毛周围有纤维蛋白壳包绕，镜下表现为母体面底板处至少有3.0mm的胎盘实质受累。有研究发现MPVFD以及MFI和感染（如柯萨奇病毒）、母体自身免疫疾病、凝血障碍（如抗磷脂综合征）以及长链3-羟酰辅酶A脱氢酶缺乏相关突变有关。对胎儿的不良影响包括宫内生长受限和胎儿宫内死亡。后续妊娠的再发风险约为40%。最近一项病例报告表明静脉注射免疫球蛋白、肝素和阿司匹林的复发性MPVFD孕妇妊娠结局良好。

慢性组织细胞性绒毛间隙炎

慢性组织细胞性绒毛间隙炎(Chronichistiocyticintervillositis,CHI)是一种罕见的原发性炎症过程，可导致不良生殖结局，包括胎儿生长受限和妊娠丢失。类似于MPVFD/MFI，CHI在后续妊娠也有较高的再发风险。其特征为绒毛间隙可见母体组织细胞呈弥漫性浸润，绒毛周围出现数量不等的纤维素沉积（图9B）。绒毛未见受累，在伴有混合类型细胞浸润的慢性绒毛炎的情况下，可排除此病（见上文）。CHI和系统性红斑狼疮以及抗磷脂综合征等母体免疫疾病有关。此外，还有研究发现CHI和新生儿同种免疫血小板减少症以及母体血清碱性磷酸酶增高有关。如上所述，CHI和不良妊娠结局相关，未治疗患者的总体复发率为67%-%，胎儿宫内死亡和宫内生长受限风险高。药物治疗有一定效果，包括单独或联合使用阿司匹林、皮质类固醇、肝素和羟氯喹。

图9.绒毛周围大量纤维素沉积.(A)有50%以上的胎盘实质全层可见绒毛周围纤维素沉积，余下未受累组织呈小岛状（HE染色，放大2倍）。(B)慢性组织细胞性绒毛间隙炎。可见远端绒毛间隙充满巨噬细胞（HE染色，放大20倍）。

胎盘是产科医生、新生儿专家和病理学家共同